Karl-Josef Laumann, bis vor kurzem Patientenbeauftragter der Bundesregierung und inzwischen Gesundheitsminister von Nordrhein-Westfalen, fordert, die Krankenkassen zu einer Veröffentlichung ihrer Leistungsbewilligungen und -ablehnungen zu verpflichten. Die IKK Südwest begrüßt diesen Vorstoß: Im Sinne von Qualität und Transparenz veröffentlicht sie als Vorreiter im Südwesten Zahlen zu Kundenbeschwerden, Widersprüchen und Sozialgerichtsverfahren.
Am 23. Juni 2017 hat Karl-Josef Laumann im Rahmen einer Pressekonferenz die Resultate einer Studie zu Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen vorgestellt. Als Fazit aus den deutlichen Varianzen zwischen den Ergebnissen der verschiedenen Kassen fordert Laumann mehr Transparenz und Aufklärung seitens der Krankenversicherer. Die Versicherten müssten zudem besser über das Verfahren der Leistungsbeantragung und das Widerspruchsverfahren informiert werden. Die IKK Südwest kommt diesen Anforderungen nach.
Im Jahr 2016 wurden insgesamt 1.389 Sachverhalte in den sechs Widerspruchsausschüssen der IKK Südwest behandelt. Häufige Ursachen waren dabei die Unzufriedenheit mit Entscheidungen im Rahmen der Pflege oder des Krankengeldes. Bei Fragen rund um Versicherungsthemen und bei kosmetischen Operationen ist eine deutliche Steigerung im Vergleich zum Vorjahr zu erkennen.
„Beschwerden und Widersprüche sind für Unternehmen unangenehm. Wir sind aber überzeugt, dass im Gesundheitswesen und bei den Kassen eine stärkere Qualitätsdiskussion erforderlich ist. Für uns sind kritische Kundenrückmeldungen wichtig, weil sie uns zeigen, wo es Nachbesserungsbedarf gibt – bei uns, aber auch in der Gesetzgebung“, erklären die IKK-Vorstände Roland Engehausen und Prof. Dr. Jörg Loth.
Versicherte können eine Beschwerde oder einen förmlichen Widerspruch einlegen, wenn sie mit dem Service oder einer Entscheidung ihrer Krankenkasse nicht zufrieden sind. Wenn in einem solchen Fall keine Einigung erzielt werden kann, entscheidet ein unabhängiger Widerspruchsausschuss in der Sache. Ist der Versicherte auch mit dieser Entscheidung nicht einverstanden, kann er den Fall vor dem Sozialgericht verhandeln lassen. „Wenn bei einem Widerspruch keine einvernehmliche Lösung mit der Verwaltung möglich ist, kommen unsere Widerspruchsausschüsse, die durch ehrenamtliche Mitglieder besetzt sind, ins Spiel“, ergänzen die beiden Verwaltungsratsvorsitzenden der IKK Südwest, Rainer Lunk und Ralf Reinstädtler.
„Unsere Selbstverwaltungsvertreter setzen hier alles daran, gute Entscheidungen zu treffen. Die niedrige Anzahl an Sozialgerichtsverfahren zeigt dabei, dass wir den gesetzgeberischen Spielraum im Sinne der Versicherten so weit wie möglich nutzen. Ebenso entwickeln wir aus den Erkenntnissen sinnvolle Verbesserungen bei unseren Satzungsleistungen wie beispielsweise die Einführung der Hebammenrufbereitschaftspauschale Anfang 2017.“
Wie die IKK Südwest sind auch die Widerspruchsausschüsse an die Vorgaben der Sozialgesetzbücher gebunden. Jeder vorgelegte Fall wird individuell geprüft. In berechtigten Fällen kann der Widerspruchsausschuss die Entscheidung der IKK revidieren. Im Jahr 2016 bestätigten die unabhängigen Prüfer die Entscheidungen der IKK Südwest in 96 Prozent der Fälle. Vom weiteren Rechtsweg, der Einleitung eines Sozialgerichtsverfahrens, haben im Jahre 2016 insgesamt 198 Versicherte Gebrauch gemacht. Im gleichen Jahr konnten zusammen mit noch laufenden Fällen 336 Klageverfahren (Krankenversicherung und Pflegeversicherung) abgeschlossen werden.
Die IKK Südwest veröffentlicht nicht nur die Zahlen des gesetzlichen Rechtsbehelfs „Widerspruch“, sondern auch die Beschwerden der Kunden über Leistungs- und Servicequalität. Die IKK Südwest ging im Jahre 2016 insgesamt 2.133 Hinweisen von Kunden nach. Jede dieser Beschwerden wird individuell überprüft. Negativen Patientenerfahrungen mit Leistungserbringern – beispielsweise Apotheken, Krankenhäusern oder Hilfsmittelerbringern – wird dabei ebenso nachgegangen wie Hinweisen zum Service der IKK, beispielsweise bei schlechter telefonischer Erreichbarkeit.
Mit der Veröffentlichung ihrer Widerspruchszahlen setzt die IKK Südwest ein deutliches Zeichen für mehr Sicherheit und Transparenz für ihre Kunden, Mitarbeiter und Partner. „Wir hoffen, dass auch weitere Kassen diesen Schritt gehen werden und so das Gesundheitssystem für die Versicherten durchschaubarer und klarer machen. Beschwerden und Widersprüche sind keine Stolpersteine, sondern wichtige Hinweise für die Ausrichtung unseres Handelns“, betonen Roland Engehausen und Prof. Dr. Jörg Loth.
Die aktuellen Beschwerde- und Widerspruchszahlen 2016 finden sich auf www.ikk-suedwest.de unter dem Menüpunkt „Daten und Fakten“.
